急性心肌梗死再灌注疗法的现状和进展
胡大一 贾三庆
关键词：急性心肌梗死(AMI) 再灌注疗法
在过去的10余年中，随着许多大规模临床试验的完成，有关急性心肌梗死(AMI)的治疗战略发生了重大进展，主要是明确了再灌注疗法在AMI治疗中的地位，提出尽早、尽快、充分而持久地使梗死相关血管(IRA)开通是治疗AMI的关键。再灌注疗法主要包括两大方面：①溶栓疗法：即通过冠状动脉内或经静脉给溶栓药物，使引起AMI的血栓溶解。前者需要一定的设备和技术条件，虽然有效，但不可能成为溶栓治疗的常规方法。而静脉溶栓疗法同样有效，且简便易行，成为目前溶栓疗法的主线。②用导管介入方法使IRA再灌注，主要是直接经皮冠状动脉成形术(Primary PTCA),这一方法在近几年得到了突飞猛进的发展，已成为继溶栓疗法之后又一最有效的再灌注手段。本文就目前再灌注疗法的现状及存在的问题进行讨论。
1 溶栓疗法
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80年代以来，先后已完成了多个大规模临床试验，这些试验的结果奠定了循证医学(Evidence based medicine)的基础，其中上万例的试验有ISIS、GISSI、TIMI、TAMI及GUSTO等系列临床试验。上述试验对溶栓疗法的安全性和有效性进行了客观的评价，得出了以下主要结论：①在有ST段抬高的AMI中80%以上是血栓形成所致的冠状动脉完全闭塞，这是对AMI进行大规模溶栓疗法的基础。②AMI应尽早进行溶栓治疗。总体估计，每溶栓治疗1 000例AMI比常规治疗要多挽救19条生命，其代价是增加1例脑出血患者。特别是对发病在12小时以内，且心电图有前壁导联ST段抬高或有新出现的束支阻滞者，每溶栓治疗1 000例AMI可多挽救30条生命。在AMI发病12小时以内，开始溶栓治疗的时间与病死率之间呈线性相关，每延迟1小时，挽救率就降低1.6条生命/4例。如果在发病2小时进行溶栓，1个月内的病死率为5.4%，在发病2～4小时开始溶栓，则1个月内的病死率为6.6%，4～6小时开始溶栓，1个月内的病死率为9.8%。因此，时间就是心肌，时间就是生命。③实现IRA的前向血流达到TIMI3级为成功再灌注的标志，其与AMI的病死率直接相关。多年来，人们一直把溶栓90分钟冠状动脉造影IRA前向血流达到TIMI2级及TIMI3级合并计算开通率，但GUSTO试验证明，这种看法不合理，提出在溶栓治疗中只有早期(1小时内)、充分(达到TIMI3级)地使IRA开通才能明显降低病死率。GUSTO 试验中有2 431例AMI患者在随机试验中于溶栓90分钟、3小时、24小时或7日做冠状动脉造影，首次证明IRA 开通时间、程度及持续性对生存率的影响，达到TIMI2级者病死率下降不明显，只有达到TIMI3级，病死率才有明显下降。汇总其他学者的研究结果，TIMI2级血流对病死率的影响接近TIMI0级或TIMI1级，因此，上述试验改变了我们对溶栓后IRA开通率的看法。汇总近年来的试验，链激酶(SK)、组织型纤溶酶原激活物(tPA)和酰基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)等药物静脉溶栓后1小时的开通率仅为61%，而其中20%为TIMI2级血流，因此真正理想的血管开通率仅40%左右。
, 百拇医药
溶栓疗法的研究现状：①不同溶栓剂的选择：两个大规模临床试验(GISSI2和ISIS2)均未证实不同溶栓药物之间有病死率的差别，包括SK、tPA和APSAC。但新近完成的GUSTO试验证实，加速给予tPA(15 mg快速静脉注入，剩余的65 mg于90分钟内给入；传统给药方法是90 mg tPA于3小时内静脉注入)每治疗1 000例AMI比SK(150×104 U，1小时内静脉给入)多挽救9条生命，然而，其脑出血的发生率增加1例/4例。总的结果，加速给予tPA疗效优于SK。但在我国的临床试验中，由于tPA价格昂贵，虽然曾做过半量(50 mg)tPA的临床试验，取得了较好的疗效，但在国内仍然无法推广。国内常用溶栓制剂为尿激酶(UK)。90年代以来，我国也先后组织了3个较大规模的静脉溶栓临床试验，其结果与国际大规模试验相同，在安全有效的基础上探索了国人的溶栓经验。②如何进一步提高溶栓疗法IRA的TIMI3级血流开通率是目前的热点问题。首先由GUSTO试验证实加速tPA方案可增加TIMI3级血流开通率，同时伴有一定程度的生存率改善。之后的研究发现，一次给300×104 U SK与150×104 U SK比较，前者的IRA开通率明显高于后者(81.6%比60.3%,P<0.05)，而出血并发症无明显差别，看来300×104 U SK 1小时内静脉给入亦是安全的。UK目前常规用150×104 U/30分钟静滴方案；1994年以来，我们开始200×104 U与150×104 U国产尿激酶(天普洛欣)的对比研究，前者的疗效有增高趋势，但未达到统计学显著性。有关国产尿激酶150×104 U/30分钟方案，在1994年12月～1996年4月由全国148家医院参加的国产尿激酶(天普洛欣)治疗AMI的多中心临床试验表明，临床开通率为73.5%，5周住院病死率为7.8%，其中124例溶栓和90分钟造影示TIMI3级开通率为41.9%，TIMI2级30.7%，总开通率72.6%。脑出血0.5%。最近，有关300×104 U的UK加速给药方案(先静脉推入150×104 U，再以2×104 U/kg 30分钟内给入，后者最多给150×104 U)与加速tPA方案的对比研究表明，tPA组与UK组溶栓90分钟造影TIMI3级血流开通率分别为77.2%和72.7%，无显著性差异；30日病死率分别为3.8%和4.5%，亦无统计学差异；脑出血发生率分别为1.9%和0.4%，无显著性差异；再梗死率分别为3.8%和4.1%，无显著性差异。上述结果为我国开展加速UK方案提供了依据。目前北京红十字朝阳医院正在探索300×104 U的UK方案在国人中的安全性和有效性，其疗效须进一步观察。值得注意的是，与SK相比，UK的优点是抗原性要小得多，可快速静脉给药，再闭塞率相对较低。
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目前尚有一批新的溶栓制剂进入临床应用，如γPA、TNKtPA等，上述药物的初步临床观察示TIMI3级血流开通率较tPA高，未见病死率进一步下降。但尚属起步阶段，且价格昂贵，在国内尚不宜推广使用。上述药物的药理学特性是半衰期较tPA长，因而可快速静脉注射。而国内学者注意到UK亦是可以快速静脉注射的溶栓药物之一，因此，加速UK方案可能会成为未来国内溶栓疗法的常用方案。
溶栓疗法尚存在明显的局限性。首先是由于适应证的限制，仅有不到50%的AMI患者适合溶栓疗法；传统的溶栓疗法仅仅是溶解了血栓中的纤维蛋白，而并未解决血栓形成或复发的基础——血小板激活、聚集和凝血酶激活，而溶栓药物本身亦可直接或间接地激活凝血酶原及血小板，因此，现在多数学者不主张称这些药物为溶栓药物，而应改称纤溶药物，目前正在试用半量纤溶药(tPA)联合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，以期增加开通率，减少再闭塞率；由于溶栓疗法的适应证范围较窄、IRA TIMI3级血流开通率较低、再闭塞或复发缺血事件较高以及有脑出血并发症等，直接经皮冠状动脉成形术就成为继溶栓疗法之后的又一有效的再灌注治疗手段。
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2 直接冠状动脉成形术(Primary PTCA and stenting)
Primary PTCA and stenting指AMI患者不经过溶栓治疗而直接进行冠状动脉成形术，必要时联合使用冠脉内支架。必须指出，直接PTCA作为常规的再灌注疗法须具备以下条件：①一支训练有素的术者队伍，能在患者就诊30～60分钟内开始导管手术；②具备较好的血管造影机及相应的抢救设备。
早期的直接冠状动脉成形术主要是球囊成形术(Balloon angioplasty)，这种方法有较高的急性闭塞率及再狭窄率，因而在早期的临床试验中并未观察到直接球囊成形术在降低病死率方面优于溶栓疗法。之后在临床实践中把直接冠状动脉内支架术引入直接冠状动脉成形术。结果表明，支架植入的成功率近100%，而急性或亚急性血栓形成发生率仅为0.5%～4.0%。出现上述显著疗效的原因主要有以下几方面：①支架技术有了飞速发展，目前有各种不同特性和规格的支架已投入使用，术者可根据不同的病变特点选择支架；②支架放置技术的改进，特别是普遍采用的支架内高压或中等压力扩张(8～14个大气压)，使支架与血管内膜贴靠更紧，血管内腔更大，这样就减少了支架内血栓形成的可能性；③除阿斯匹林外，目前还常规使用新的抗血小板药物抵克利得(Ticlodipine)，该药是ADP诱导的血小板聚集的拮抗剂，其机制可能是抑制了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原之间的相互作用。常规250 mg每日2次或每日1次×4周。该药是目前预防支架内血栓形成的主要措施之一。新近进一步使用强有力的血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，使高危患者的支架内血栓形成和急性闭塞发生率进一步下降。因此可以看出，直接冠状动脉成形术本身也不能解决血小板激活、聚集问题，如果配合使用强的抗血小板制剂会取得更好的疗效。
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近年来的一系列随机临床对比研究显示，直接冠状动脉成形术是一种较静脉溶栓疗法更有效的方法，主要表现为以下几个方面：①适应证范围广：对发病在12小时以内的AMI几乎均适合进行直接PTCA术，特别是有溶栓禁忌证者、心源性休克及其他高危患者(如广泛前壁心肌梗死、年龄>70岁、有陈旧性心肌梗死病史等)；②IRA的开通率达95%以上，其中90%以上是TIMI3级血流；③近期(1个月)及远期病死率低；④复发缺血事件及需再次介入干预的患者明显低于溶栓治疗；⑤与溶栓治疗比较，显示有较好的成本效益。
表1列举了有关直接PTCA治疗AMI的主要临床试验结果。7个较小规模的临床试验的汇总分析显示直接PTCA使AMI的近期病死率较溶栓疗法进一步下降约42%，即由溶栓疗法的6.4%降至3.7%。其中PAMI1研究的2年随访结果示无心肌梗死的生存率在直接PTCA组为86%，在常规治疗组为78%。近来的GUSTO2B临床试验的亚组分析也显示直接PTCA治疗使AMI 30日的病死率较常规溶栓降低了18%，但这一趋势尚未达到统计学显著性。结果的差别可能与资料的来源有关，因为直接PTCA的疗效是术者和时间依赖性的，上述7个小规模试验是在几个专门从事直接PTCA的中心进行的，而GUSTO试验的资料来源于许多社区医院，其介入治疗的经验尚未达到稳定的水平。
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表1 直接PTCA术与常规溶栓疗法对AMI近期病死率的影响 例(%)
试验方案
直接PTCA
静脉溶栓
P值
7个小规模试验
21/ 571(3.7%)
37/ 574(6.4%)
0.030
GUSTO2B
32/ 565(5.7%)
, http://www.100md.com 40/ 573(7.0%)
0.370
合计
53/1 136(4.7%)
77/1 147(6.7%)
0.035
北京红十字朝阳医院于1996年10月开始对AMI患者进行24小时全天候直接PTCA或支架术，截止1997年6月底，共完成113例，成功率98%，其中IRA达TIMI3级者占96%，住院病死率2.4%，均为心源性休克患者。因此，如不包括心源性休克，则无住院死亡者。
研究表明，直接PTCA是心源性休克最有效的治疗方法。大约有5%～7%的AMI住院患者呈心源性休克状态，常规药物治疗的病死率为90%，而溶栓疗法对心源性休克患者无效。直接PTCA术并结合使用主动脉腔内气囊反搏术(IABP)可使其病死率降至30%～50%。影响病死率的主要因素是休克发生至开始介入治疗的时间，一般要求在休克发生24小时之内进行较好。3 挽救性冠状动脉成形术(Rescue PTCA)
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Rescue PTCA指对溶栓失败病例进行PTCA术。临床研究提示用介入的方法使IRA 再灌注可能降低该类患者的病死率，但尚待进一步的大规模临床试验来验证其安全有效性。目前多认为对溶栓失败病例进行挽救性PTCA可能是有益的。其适应证如下：①溶栓90分钟造影示IRA的血流为TIMI0级～TIMI2级，狭窄程度≥75%；②溶栓90分钟仍有持续胸痛、ST段抬高持续不降或ST段回落幅度<50%。上述病例如介入条件具备应考虑行挽救性PTCA术，特别是对高危患者。但如果不具备介入治疗条件可考虑再次溶栓治疗，但后者的疗效和安全性尚没有结论性的依据。
4 立即冠状动脉成形术(Immediate PTCA)
Immediate PTCA指对溶栓90分钟造影示IRA达TIMI3级血流，但仍有明显残余狭窄(≥75%)的病例进行PTCA术，以使开通更充分并防止再闭塞。但几个临床试验结果均证实这种方法并未达到预期效果，反而增加了急性闭塞的发生率，其病死率亦有增加趋势，因此，对溶栓成功病例目前不主张这种方法。
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综上所述，目前AMI再灌注疗法的主线仍然是静脉溶栓疗法，因此，尽早进行溶栓治疗仍是问题的关键。有关加速UK方案能否进一步提高TIMI3级血流开通率尚有待进一步观察。对有溶栓禁忌证及高危AMI者应积极考虑行直接PTCA术，其前题是相应设备和人员必须是训练有素的。对溶栓失败病例应考虑行挽救性PTCA术。
作者单位：100020 北京 首都医科大学心血管疾病研究所，附属红十字朝阳医院心脏中心
胡大一，男，52岁，教授，主任医师。
(收稿：1998-12-21)
(本文编辑：李银平), http://www.100md.com
关键词：急性心肌梗死(AMI) 再灌注疗法
在过去的10余年中，随着许多大规模临床试验的完成，有关急性心肌梗死(AMI)的治疗战略发生了重大进展，主要是明确了再灌注疗法在AMI治疗中的地位，提出尽早、尽快、充分而持久地使梗死相关血管(IRA)开通是治疗AMI的关键。再灌注疗法主要包括两大方面：①溶栓疗法：即通过冠状动脉内或经静脉给溶栓药物，使引起AMI的血栓溶解。前者需要一定的设备和技术条件，虽然有效，但不可能成为溶栓治疗的常规方法。而静脉溶栓疗法同样有效，且简便易行，成为目前溶栓疗法的主线。②用导管介入方法使IRA再灌注，主要是直接经皮冠状动脉成形术(Primary PTCA),这一方法在近几年得到了突飞猛进的发展，已成为继溶栓疗法之后又一最有效的再灌注手段。本文就目前再灌注疗法的现状及存在的问题进行讨论。
1 溶栓疗法
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80年代以来，先后已完成了多个大规模临床试验，这些试验的结果奠定了循证医学(Evidence based medicine)的基础，其中上万例的试验有ISIS、GISSI、TIMI、TAMI及GUSTO等系列临床试验。上述试验对溶栓疗法的安全性和有效性进行了客观的评价，得出了以下主要结论：①在有ST段抬高的AMI中80%以上是血栓形成所致的冠状动脉完全闭塞，这是对AMI进行大规模溶栓疗法的基础。②AMI应尽早进行溶栓治疗。总体估计，每溶栓治疗1 000例AMI比常规治疗要多挽救19条生命，其代价是增加1例脑出血患者。特别是对发病在12小时以内，且心电图有前壁导联ST段抬高或有新出现的束支阻滞者，每溶栓治疗1 000例AMI可多挽救30条生命。在AMI发病12小时以内，开始溶栓治疗的时间与病死率之间呈线性相关，每延迟1小时，挽救率就降低1.6条生命/4例。如果在发病2小时进行溶栓，1个月内的病死率为5.4%，在发病2～4小时开始溶栓，则1个月内的病死率为6.6%，4～6小时开始溶栓，1个月内的病死率为9.8%。因此，时间就是心肌，时间就是生命。③实现IRA的前向血流达到TIMI3级为成功再灌注的标志，其与AMI的病死率直接相关。多年来，人们一直把溶栓90分钟冠状动脉造影IRA前向血流达到TIMI2级及TIMI3级合并计算开通率，但GUSTO试验证明，这种看法不合理，提出在溶栓治疗中只有早期(1小时内)、充分(达到TIMI3级)地使IRA开通才能明显降低病死率。GUSTO 试验中有2 431例AMI患者在随机试验中于溶栓90分钟、3小时、24小时或7日做冠状动脉造影，首次证明IRA 开通时间、程度及持续性对生存率的影响，达到TIMI2级者病死率下降不明显，只有达到TIMI3级，病死率才有明显下降。汇总其他学者的研究结果，TIMI2级血流对病死率的影响接近TIMI0级或TIMI1级，因此，上述试验改变了我们对溶栓后IRA开通率的看法。汇总近年来的试验，链激酶(SK)、组织型纤溶酶原激活物(tPA)和酰基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)等药物静脉溶栓后1小时的开通率仅为61%，而其中20%为TIMI2级血流，因此真正理想的血管开通率仅40%左右。
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溶栓疗法的研究现状：①不同溶栓剂的选择：两个大规模临床试验(GISSI2和ISIS2)均未证实不同溶栓药物之间有病死率的差别，包括SK、tPA和APSAC。但新近完成的GUSTO试验证实，加速给予tPA(15 mg快速静脉注入，剩余的65 mg于90分钟内给入；传统给药方法是90 mg tPA于3小时内静脉注入)每治疗1 000例AMI比SK(150×104 U，1小时内静脉给入)多挽救9条生命，然而，其脑出血的发生率增加1例/4例。总的结果，加速给予tPA疗效优于SK。但在我国的临床试验中，由于tPA价格昂贵，虽然曾做过半量(50 mg)tPA的临床试验，取得了较好的疗效，但在国内仍然无法推广。国内常用溶栓制剂为尿激酶(UK)。90年代以来，我国也先后组织了3个较大规模的静脉溶栓临床试验，其结果与国际大规模试验相同，在安全有效的基础上探索了国人的溶栓经验。②如何进一步提高溶栓疗法IRA的TIMI3级血流开通率是目前的热点问题。首先由GUSTO试验证实加速tPA方案可增加TIMI3级血流开通率，同时伴有一定程度的生存率改善。之后的研究发现，一次给300×104 U SK与150×104 U SK比较，前者的IRA开通率明显高于后者(81.6%比60.3%,P<0.05)，而出血并发症无明显差别，看来300×104 U SK 1小时内静脉给入亦是安全的。UK目前常规用150×104 U/30分钟静滴方案；1994年以来，我们开始200×104 U与150×104 U国产尿激酶(天普洛欣)的对比研究，前者的疗效有增高趋势，但未达到统计学显著性。有关国产尿激酶150×104 U/30分钟方案，在1994年12月～1996年4月由全国148家医院参加的国产尿激酶(天普洛欣)治疗AMI的多中心临床试验表明，临床开通率为73.5%，5周住院病死率为7.8%，其中124例溶栓和90分钟造影示TIMI3级开通率为41.9%，TIMI2级30.7%，总开通率72.6%。脑出血0.5%。最近，有关300×104 U的UK加速给药方案(先静脉推入150×104 U，再以2×104 U/kg 30分钟内给入，后者最多给150×104 U)与加速tPA方案的对比研究表明，tPA组与UK组溶栓90分钟造影TIMI3级血流开通率分别为77.2%和72.7%，无显著性差异；30日病死率分别为3.8%和4.5%，亦无统计学差异；脑出血发生率分别为1.9%和0.4%，无显著性差异；再梗死率分别为3.8%和4.1%，无显著性差异。上述结果为我国开展加速UK方案提供了依据。目前北京红十字朝阳医院正在探索300×104 U的UK方案在国人中的安全性和有效性，其疗效须进一步观察。值得注意的是，与SK相比，UK的优点是抗原性要小得多，可快速静脉给药，再闭塞率相对较低。
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目前尚有一批新的溶栓制剂进入临床应用，如γPA、TNKtPA等，上述药物的初步临床观察示TIMI3级血流开通率较tPA高，未见病死率进一步下降。但尚属起步阶段，且价格昂贵，在国内尚不宜推广使用。上述药物的药理学特性是半衰期较tPA长，因而可快速静脉注射。而国内学者注意到UK亦是可以快速静脉注射的溶栓药物之一，因此，加速UK方案可能会成为未来国内溶栓疗法的常用方案。
溶栓疗法尚存在明显的局限性。首先是由于适应证的限制，仅有不到50%的AMI患者适合溶栓疗法；传统的溶栓疗法仅仅是溶解了血栓中的纤维蛋白，而并未解决血栓形成或复发的基础——血小板激活、聚集和凝血酶激活，而溶栓药物本身亦可直接或间接地激活凝血酶原及血小板，因此，现在多数学者不主张称这些药物为溶栓药物，而应改称纤溶药物，目前正在试用半量纤溶药(tPA)联合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，以期增加开通率，减少再闭塞率；由于溶栓疗法的适应证范围较窄、IRA TIMI3级血流开通率较低、再闭塞或复发缺血事件较高以及有脑出血并发症等，直接经皮冠状动脉成形术就成为继溶栓疗法之后的又一有效的再灌注治疗手段。
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2 直接冠状动脉成形术(Primary PTCA and stenting)
Primary PTCA and stenting指AMI患者不经过溶栓治疗而直接进行冠状动脉成形术，必要时联合使用冠脉内支架。必须指出，直接PTCA作为常规的再灌注疗法须具备以下条件：①一支训练有素的术者队伍，能在患者就诊30～60分钟内开始导管手术；②具备较好的血管造影机及相应的抢救设备。
早期的直接冠状动脉成形术主要是球囊成形术(Balloon angioplasty)，这种方法有较高的急性闭塞率及再狭窄率，因而在早期的临床试验中并未观察到直接球囊成形术在降低病死率方面优于溶栓疗法。之后在临床实践中把直接冠状动脉内支架术引入直接冠状动脉成形术。结果表明，支架植入的成功率近100%，而急性或亚急性血栓形成发生率仅为0.5%～4.0%。出现上述显著疗效的原因主要有以下几方面：①支架技术有了飞速发展，目前有各种不同特性和规格的支架已投入使用，术者可根据不同的病变特点选择支架；②支架放置技术的改进，特别是普遍采用的支架内高压或中等压力扩张(8～14个大气压)，使支架与血管内膜贴靠更紧，血管内腔更大，这样就减少了支架内血栓形成的可能性；③除阿斯匹林外，目前还常规使用新的抗血小板药物抵克利得(Ticlodipine)，该药是ADP诱导的血小板聚集的拮抗剂，其机制可能是抑制了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原之间的相互作用。常规250 mg每日2次或每日1次×4周。该药是目前预防支架内血栓形成的主要措施之一。新近进一步使用强有力的血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，使高危患者的支架内血栓形成和急性闭塞发生率进一步下降。因此可以看出，直接冠状动脉成形术本身也不能解决血小板激活、聚集问题，如果配合使用强的抗血小板制剂会取得更好的疗效。
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近年来的一系列随机临床对比研究显示，直接冠状动脉成形术是一种较静脉溶栓疗法更有效的方法，主要表现为以下几个方面：①适应证范围广：对发病在12小时以内的AMI几乎均适合进行直接PTCA术，特别是有溶栓禁忌证者、心源性休克及其他高危患者(如广泛前壁心肌梗死、年龄>70岁、有陈旧性心肌梗死病史等)；②IRA的开通率达95%以上，其中90%以上是TIMI3级血流；③近期(1个月)及远期病死率低；④复发缺血事件及需再次介入干预的患者明显低于溶栓治疗；⑤与溶栓治疗比较，显示有较好的成本效益。
表1列举了有关直接PTCA治疗AMI的主要临床试验结果。7个较小规模的临床试验的汇总分析显示直接PTCA使AMI的近期病死率较溶栓疗法进一步下降约42%，即由溶栓疗法的6.4%降至3.7%。其中PAMI1研究的2年随访结果示无心肌梗死的生存率在直接PTCA组为86%，在常规治疗组为78%。近来的GUSTO2B临床试验的亚组分析也显示直接PTCA治疗使AMI 30日的病死率较常规溶栓降低了18%，但这一趋势尚未达到统计学显著性。结果的差别可能与资料的来源有关，因为直接PTCA的疗效是术者和时间依赖性的，上述7个小规模试验是在几个专门从事直接PTCA的中心进行的，而GUSTO试验的资料来源于许多社区医院，其介入治疗的经验尚未达到稳定的水平。
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表1 直接PTCA术与常规溶栓疗法对AMI近期病死率的影响 例(%)
试验方案
直接PTCA
静脉溶栓
P值
7个小规模试验
21/ 571(3.7%)
37/ 574(6.4%)
0.030
GUSTO2B
32/ 565(5.7%)
, http://www.100md.com 40/ 573(7.0%)
0.370
合计
53/1 136(4.7%)
77/1 147(6.7%)
0.035
北京红十字朝阳医院于1996年10月开始对AMI患者进行24小时全天候直接PTCA或支架术，截止1997年6月底，共完成113例，成功率98%，其中IRA达TIMI3级者占96%，住院病死率2.4%，均为心源性休克患者。因此，如不包括心源性休克，则无住院死亡者。
研究表明，直接PTCA是心源性休克最有效的治疗方法。大约有5%～7%的AMI住院患者呈心源性休克状态，常规药物治疗的病死率为90%，而溶栓疗法对心源性休克患者无效。直接PTCA术并结合使用主动脉腔内气囊反搏术(IABP)可使其病死率降至30%～50%。影响病死率的主要因素是休克发生至开始介入治疗的时间，一般要求在休克发生24小时之内进行较好。3 挽救性冠状动脉成形术(Rescue PTCA)
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Rescue PTCA指对溶栓失败病例进行PTCA术。临床研究提示用介入的方法使IRA 再灌注可能降低该类患者的病死率，但尚待进一步的大规模临床试验来验证其安全有效性。目前多认为对溶栓失败病例进行挽救性PTCA可能是有益的。其适应证如下：①溶栓90分钟造影示IRA的血流为TIMI0级～TIMI2级，狭窄程度≥75%；②溶栓90分钟仍有持续胸痛、ST段抬高持续不降或ST段回落幅度<50%。上述病例如介入条件具备应考虑行挽救性PTCA术，特别是对高危患者。但如果不具备介入治疗条件可考虑再次溶栓治疗，但后者的疗效和安全性尚没有结论性的依据。
4 立即冠状动脉成形术(Immediate PTCA)
Immediate PTCA指对溶栓90分钟造影示IRA达TIMI3级血流，但仍有明显残余狭窄(≥75%)的病例进行PTCA术，以使开通更充分并防止再闭塞。但几个临床试验结果均证实这种方法并未达到预期效果，反而增加了急性闭塞的发生率，其病死率亦有增加趋势，因此，对溶栓成功病例目前不主张这种方法。
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综上所述，目前AMI再灌注疗法的主线仍然是静脉溶栓疗法，因此，尽早进行溶栓治疗仍是问题的关键。有关加速UK方案能否进一步提高TIMI3级血流开通率尚有待进一步观察。对有溶栓禁忌证及高危AMI者应积极考虑行直接PTCA术，其前题是相应设备和人员必须是训练有素的。对溶栓失败病例应考虑行挽救性PTCA术。
作者单位：100020 北京 首都医科大学心血管疾病研究所，附属红十字朝阳医院心脏中心
胡大一，男，52岁，教授，主任医师。
(收稿：1998-12-21)
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